病情治疗方案模板 一、病情概述 1.1 患者信息 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 婚姻状况：已婚 职业：个体户 主诉：间断性右胸疼痛5个月 1.2 临床表现 1.2.1 疼痛 患者自觉右胸骨后部及心前区有隐痛，疼痛向背肩放射，劳累及情绪变化时疼痛加剧。 1.2.2 呼吸 患者自觉呼吸不畅，呼吸急促，咳嗽时加剧。 1.2.3 全身症状 患者自觉乏力，纳差，失眠，大汗淋漓。 二、病因及病机分析 2.1 病因 2.1.1 病史 患者有长期饮酒及吸烟史，5年前出现间断性右胸疼痛，无明显诱因，未就诊。 2.1.2 家族史 患者无明显家族史。 2.2 病机 2.2.1 病因病机 患者可能为自发性气胸，导致胸膜及纵隔移位，压迫肺及心引起。 2.2.2 病理生理 自发性气胸后，胸膜及纵隔移位，肺受压，出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、胸闷、心悸等症状。
三、治疗方案 3.1 急救治疗 3.1.1 卧床休息 3.1.2 给予氧气吸入 3.1.3 静脉注射高渗葡萄糖液 3.1.4 静脉注射地塞米松 3.1.5 静脉注射吗啡 3.1.6 静脉注射维生素C 3.1.7 静脉注射维生素B12 3.1.8 静脉注射高渗葡萄糖液 3.1.9 静脉注射钙剂 3.1.10 静脉注射抗生素 3.2 保守治疗 3.2.1 卧床休息 3.2.2 给予氧气吸入 3.2.3 胸腔闭式引流 3.2.4 口服药物 3.2.5 静脉注射高渗葡萄糖液 3.2.6 静脉注射地塞米松 3.2.7 静脉注射维生素C 3.2.8 静脉注射维生素B12 3.2.9 静脉注射高渗葡萄糖液 3.2.10 静脉注射抗生素
四、随访及康复 4.1 随访 患者术后每1周复诊一次，共4次，密切观察病情变化及恢复情况。 4.2 康复 患者术后积极休息，按医嘱进行治疗，逐渐康复。
