病历整理方案模板 一、病历概述 1.1 患者基本信息 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 病史：10年 职业：工程师 主诉：咳嗽、咳痰、气短3个月 既往史：无 家族史：无 1.2 临床表现 病人咳嗽、咳痰、气短，痰量较多，色黄，呈黏液性，有时带血丝，伴有胸闷、气促、心悸、气短、出汗等症状。舌苔：薄白，脉搏：82次/分。 二、病历整理方案 2.1 病历资料准备 2.1.1 建立病历档案 患者因咳嗽、咳痰、气短3个月，来医院就诊。根据患者病史、临床表现，怀疑为支气管哮喘。给予患者电子病历建立，并纳入哮喘专病管理。 2.1.2 病历资料填写 2.1.2.1 患者信息 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 病史：10年 职业：工程师 主诉：咳嗽、咳痰、气短3个月 既往史：无 家族史：无 2.1.2.2 临床表现 病人咳嗽、咳痰、气短，痰量较多，色黄，呈黏液性，有时带血丝，伴有胸闷、气促、心悸、气短、出汗等症状。舌苔：薄白，脉搏：82次/分。 2.1.2.3 辅助检查 2.1.2.3.1 肺功能检查 患者吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.7，FEV1<80%预计值，考虑支气管哮喘诊断。 2.1.2.3.2 痰培养 患者痰培养为阳性，考虑支原体感染。 2.1.2.3.3 胸部X光 胸部X光片显示右肺上叶支气管扩张，考虑支气管哮喘。 2.1.2.3.4 超声心动图 超声心动图显示二尖瓣关闭不全，肺动脉高压，考虑右心功能不全。 2.1.2.3.5 电解质检查 患者血钾3.5mmol/L，考虑Ⅱ度缺钾。 2.1.2.3.6 凝血功能检查 患者凝血功能正常。 2.1.3 临床诊断 支气管哮喘、支原体感染、右心功能不全、Ⅱ度缺钾 2.1.4 治疗方案 2.1.4.1 药物治疗 患者接受抗炎药物、支气管舒张剂、抗病毒药物及利尿剂治疗。 2.1.4.2 氧疗 患者给予持续低流量吸氧，24小时吸氧时间≤15小时。 2.1.4.3 心理支持 给予患者及家属心理支持，告知病情，定期随访。 2.1.4.4 健康教育 患者及家属了解支气管哮喘的预防及护理知识，指导患者正确用药及生活护理。
三、病历总结 通过病历整理方案模板，对支气管哮喘患者的病情进行了全面的收集、整理和分析，为临床诊断和治疗提供了有力的依据。同时，通过患者治疗过程中的护理措施，加强了患者及家属的参与，提高了患者的治疗依从性。
